Pusat Penjaminan Mutu

Formulir Kunjungan Tamu ke Kampus STIKES Hang Tuah Surabaya

Wajib mengisi Self Assessment dan mematuhi Protokol

Protokol Kunjungan Tamu ke kampus dalam rangka mendukung kesiapsiagaan covid 19 :

  1. Tamu yang berkeinginan berkunjung ke kampus dipastikan untuk keperluan yg penting
  2. Tamu wajib mengisi formulir kunjungan secara online terlebih dahulu
  3. Tamu mendownload hasil persetujuan kunjungan di Menu Cek Status Kunjungan
  4. Jumlah tamu yg berkunjung ke kampus maksimal 10 tamu per hari sehingga untuk keperluan yang sudah terjadwal seharusnya bisa mendaftar online jauh-jauh hari
  5. Tamu harus memasuki kampus melewati 1 pintu yaitu front office depan
  6. Tamu harus mencuci tangan terlebih dahulu pada tempat yg telah disediakan
  7. Tamu wajib memakai APD antara lain masker/faceshield
  8. Tamu wajib melalui screening thermogun di petugas yang ada di front office
  9. Tamu wajib melakukan jaga jarak 1 hingga 2 meter
  10. Apabila keperluan sudah selesai segera meninggalkan kampus untuk mendukung social distancing

SELF ASSESSMENT RISIKO COVID 19

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan kampus, mohon menjawab pertanyaan sesuai dengan keadaan anda saat ini. Jawaban yang anda berikan merupakan tanggung jawab anda kepada institusi dan Tuhan Yang Maha Esa.

Format : Bulan/tanggal/tahun (Hanya dapat memilih hari ini atau besok)

Dalam 14 hari terakhir apakah anda pernah mengalami hal di bawah ini :

No
PERTANYAAN
Jawaban
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, yankes, kerumunan orang, lain-lain) ?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/international ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
4 Apakah anda pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak secara tatap muka?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan KONTAK ERAT, SUSPEK, TERKONFIRMASI ATAU PROBABLE Covid 19?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
Berjabat Tangan
Berbicara
Satu Rumah
Berada dalam Satu Ruangan
Berjarak 1-2 Meter
6 Apakah pernah mengalami hal berikut selama 3 hari berturut turut ?
(Terhitung dalam kurun waktu 14 hari terakhir)
Demam
Batuk
Pilek
Sakit Tenggorokan
Sesak